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1. Your current age?
2. Since how many years you are suffering with the issue of hair fall?
3. Have you ever done any other treatment regarding hair fall? If yes mention
a. Hair oil
b. Transplantation
c. Others
4. Please mention your sleeping hours
a. 5 hours
b. 6 hours
c. 7 hours
d. 8 hours
5. Please mention if hereditary is present
Yes
No
6. Mention the type of water used for head wash?
a. Well water or natural source
b. Bore well or hardwater
c. Pipeline water or chlorinated water
7. Did you ever worked at abroad?
Yes
No
8. Did you suffered with any mental issues like stress anxiety etc?
Yes
No
9. Please mention if any following condition is present and on treatment
a. Thyroid
b. PCOD
c. Vitamin D
d. Other gynecological issues
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